治疗肥胖型多囊卵巢综合征不孕经验

肖本超

多囊卵巢综合征（pcos）是以排卵稀发，无排卵，高雄激素血症及胰岛素抵抗为特征的内分泌代谢紊乱症候群。pcos在育龄期女性中发病率为5%-10%，在无排卵的不孕症患者中占7%，并且妊娠容易发生自然流产，妊娠前3个月自然流产率达30%-50%。pcos不孕症属中医“不孕”范畴。《医宗金鉴·妇科心法要决》认为痰壅胞宫是妇人不孕的重要原因之一，曰：“女子不孕之故由其伤冲任也……一或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”。综上所述，古籍中提及类似肥胖型多囊卵巢综合征不孕患者的主要病因病机是素体肥胖，痰壅胞宫。中医治疗本病具有明显的特色和优势。现将对肥胖型pcos不孕症的治疗经验介绍如下。

1.临证体悟

中医认为，pcos的发病与肝肾脾三脏功能失调及痰湿，血瘀等密切相关。中医认为肾虚和痰湿是pcos发病的两个主要病机。门诊因不孕症就诊的患者日益增加，其中肥胖者极大部分经诊查后可确诊为肥胖型pcos。肥胖和pcos的发生发展呈相互促进的关系。青春期的肥胖可引起月经失调、稀发排卵及卵巢胰岛素抵抗，诱发pcos状态。而pcos患者体重易增不易减，容易导致腹型肥胖。从而导致更严重的生殖内分泌紊乱。肥胖型pcos患者的体重指数（bml）与其相当的非pcos患者及瘦型pcos患者比较，高胰岛素血症和胰岛素抵抗的发生率高，胰岛素抵抗的程度更为严重。肥胖型pcos患者主要病机除痰壅胞宫外，主要为肾虚血瘀。肾虚者，先天禀赋是主要原因之一，体胖者多痰瘀。在中医的辨证当中，肾虚及瘀阻冲任是根本。卵巢多囊表现可视为中医癥瘕。肾虚血瘀，由于肾虚致肾主生殖的功能失调。肾——天癸——冲任——胞宫生殖轴功能紊乱。阴阳气血失于平衡，水湿内停，痰湿内生，壅阻冲任胞脉，气血瘀滞或癥瘕，即表现为临床的多囊、肥胖、闭经、不孕等状态。临证中发现，pcos不孕症患者中，舌紫暗，脉沉者居多，舌暗淡胖大，脉沉滑者次之。舌紫暗多为血瘀，血粘稠状态，脉极沉者为肾虚，寒湿內盛状态。肥胖型pcos患者，多呈现高雄激素状态。肤色暗沉，其体重下降速度较慢，与瘦型pcos患者治疗周期较长。

肥胖型pcos患者月经量少、稀发者，不宜急于求子，否则妊娠胚胎易于丢失，且胚胎丢失再恢复月经状态需要时间更长，治疗上难度增加。适度的把握“预培其损”非常重要。肥胖型pcos育龄期患者若治疗后月经修复，主张其积极生育。初次妊娠不做流产，且肥胖型pocs患者不宜做药物流产 。就诊肥胖型pcos患者中，有药物流产史者，卵巢功能底下尤为多见。

2.周期治疗，因时制宜

在中医妇科理论基础上，结合现代医学关于月经的神经内分泌调节理论，在月经周期的不同阶段应用不同的治法及方药。以恢复“肾——天癸——冲任——胞宫”的生理功能，通常达到恢复规律月经，促进排卵、治疗不孕的目的。《景岳全书》云：“女体属阴，其气应月，月以三旬而一盈，经以三旬而一至，月月如期，经常不变，故之为月经，又谓之月信。”说明月经呈典型的月节律性。因此，可根据月经周期中各阶段的阴阳消长变化，气血盛衰，分别因时论治，选用不同的方药进行治疗。部分患者处于闭经状态，尚无法区分周期，主方以痰湿方酌加温肾之品，“病痰饮者当以温药和之。”加淫羊藿、巴戟天、白芥子之属。

对于尚可分辨周期的患者，选用中药按月经周期分期治疗： ①经净后：经水适净，血海空虚，内膜脱落，正待修复，治以补肾填精，温煦下元，充养血海为主，以助胞宫蓄积卵泡发育，择加杜仲、女贞子、墨旱莲等。②月经中期（即排卵前后）;酌情滋肾活血，以促卵泡排出，选加覆盆子、益智仁、丹参等。③月经前期：肾气盛，天癸至，任通冲盛，为阳气活动旺盛阶段，治则补肾助阳，行气和血，使脏腑和顺，血海满盈，络脉得通，促月事如常，内膜剥脱完全。酌加淫羊藿、仙茅、鸡血藤、川牛膝、通草、益母草等。

整个治疗周期，加强体育锻炼，控制饮食，每日三次口服中成药五海瘿瘤丸。（海藻、海草乌贼骨、海螺、海蛤壳、昆布、夏枯草、白芷、川穹、木香）以助肥胖者控制体重，纠正与胰岛素抵抗相关的代谢紊乱。

3.病程长短，论治各异

除以周期治疗外，应根据患者病程长短，调整第一阶段——经净后的治疗方药。肥胖型pcos不孕症病程短者，辨证以脾虚为主，“脾虚不运，寒湿内生，痰湿互结”为其根本病机。脾运不健，湿聚脂凝，阻遏冲任，以致气血难荣胞宫不能摄精成孕。症见体型肥胖，或体重短时间内激增，月经稀发量少或闭经，平素倦怠嗜睡，舌质淡，苔白腻，脉滑。治以健脾燥湿，导痰调冲。经净后苍附导痰汤加减。化痰散结为主，加鳖甲、浙贝母软坚散结。B超示卵巢体积偏大者酌情加用天丁、瓦楞子、鸡内金之属。

肥胖型pcos不孕症病程较长，长期pcos不孕症状而未系统治疗，对生育愿望要求强烈而促排卵治疗者妊娠自然流产史者，辅助生殖治疗失败者，上述患者群或因病久及肾，脾肾阳虚日久则痰瘀内生，标实而本虚，仅化瘀散结不能达标本兼顾之功；或因促排卵治疗而损及卵巢功能。症多见形体肥胖，面色晦暗，月经后期或闭经，经期腹痛，性欲淡漠，舌质紫暗，苔腻，脉沉。治以温补脾肾，豁痰除湿。选用自拟益肾方（仙茅、白芥子、覆盆子、巴戟天、杜仲、淫羊藿、益智仁、鹿角霜、茯苓）温补脾肾为主，温而化之。在经净后，据病程长短因时选方用药则忠于医者之辨证观。临床上肥胖型pcos不孕症患者根据个人体质病况，病程长短，辨证施治，方能显效。

4.妊娠成功后注意事项

临床肥胖型pcos患者不孕症治疗后，见多例成功妊娠患者胚胎丢失，尤以妊娠最初三个月内流产率高。回顾性研究分析比较正常孕妇与pcos单胎妊娠患者的自然流产差异，结果显示，pcos组的自然流产率为22.0%，对照组自然流产率为9.2%。Rai等对2199例复发性流产的妇女做回顾性调查统计，其中pcos患者占40.7%。pcos患者中成功妊娠者，由于其自身原有疾病状态，内分泌异常，子宫内膜容受性下降，尚未明晰的原因，胚胎较异常孕妇易丢失。肥胖型pcos患者妊娠后应静养安胎，于妊娠早期积极选用中药保胎或中西医结合安胎治疗。

肥胖型pcos患者妊娠足月后，应该放宽剖宫产的手术标准。目前pcos患者并发妊娠期糖尿病、妊娠期高血压病，巨大儿，胎儿生长受限等病理情况的几率是否增加仍存争议。但临证中肥胖型pcos妊娠患者应重视其妊娠过程，加强妊娠期随诊，积极预防产科并发症，改善妊娠结局。

5.案例举例

患者，32岁，2009年6月26日初诊。主诉;阴道不规则出血三个月余。患者14岁初潮，既往月经稀发，形体肥胖。结婚一年无避孕措施未孕，其配偶查精液正常。2003年至2009年偶有经间期出血。辅助检查：促卵泡生成素(FSH)6.15mu/mi，促黄体生成素（LH）7.7mu/mi，睾酮（T）42.4ng/mi。B超提示：子宫大小为40mm*32mm*24mm，内膜13.8mm，左侧卵巢（LOV）：21mm*19mm*9mm，见约12个增大的卵泡。葡萄糖耐量试验（octt）示：糖耐量异常；空腹胰岛素/空腹血糖（LRIA）测定示：胰岛素抵抗。体格检查：身高4075px，体重84kg，腰围2500px，臀围2625px，黑棘皮症(+)。平时自觉乏力，腰酸，舌暗有瘀点，苔白腻、脉沉。中医诊断：崩漏，原发性不孕。西医诊断：pcos。辨证为肾虚痰湿，瘀阻冲任。中药治以固冲止血。药用:龙骨30g、牡蛎30g、苍术20g、续断30g、乌贼骨20g、炒地榆30g、旱墨莲30g、山茱肉5g、白芍20g、阿胶10g、金银花20g、夏枯草30g、土茯苓15g、甘草10g。水煎服，每日一剂，早晚饭后服用，共七剂。

2009年7月1日二诊：3个月余的不规则出血基本已止。有少许血性分泌物。乏力、腰酸症状缓解，便稀。舌紫暗胖大，脉沉。予以自拟益肾方加减:仙茅15g、枸杞子20g、山萸肉15g、覆盆子20g、巴戟天15g、杜仲20g、淫羊藿20g、益智仁20g、鹿角霜20g、土茯苓15g、莲子15g、鳖甲15g、浙贝母20g、胆南星15g、苍术20g、通草10g。水煎服，每日一剂，共七剂，早晚饭后服用。服用汤药半小时后口服五海瘿瘤丸（吉林黄栀花药业有限公司国药准字Z22026192，每次9克）

2009年7月8日三诊;血止5天，便稀缓解，体重减轻。舌紫暗，脉沉。予以自拟调经方加减：当归10g、川穹10g、生地黄15g、杜仲20g、炒山药15g、山萸肉10g、巴戟天15g、香附15g、丹参20g。水煎服每日一剂，共10剂。早晚饭后服用。服用汤药半小时后口服五海瘿瘤丸，每次9克。

2009年7月18日四诊：近日乏力、腰酸症状明显好转，自觉小腹坠胀、乳胀、寐差、体重减轻。舌紫暗，脉沉。处方：仙茅15g、淫羊藿20g、山萸肉15g、枸杞子20g、覆盆子20g、杜仲20g、益智仁20g、茯苓15g、鳖甲15g、浙贝母20g、鸡内金20g、川牛膝20g、通草10g，水煎服，每日一剂，早晚饭后服用。服用汤药半小时后口服五海瘿瘤丸，每次9克。用药5天后，月经于7月22日来潮。即停止服用汤药及五海瘿瘤丸。经期前三天口服调经助孕冲剂（自拟）每日三次，每次10g。2009年7月30日五诊。月经于7月22日来潮，七天血止，体重68kg。OGTT测定示：糖耐量正常；LRIA测定示：胰岛素抵抗。B超提示：子宫大小为42mm*40mm*40mm，内膜9.4mm。LOV：38mmm*20mm*24mm，见约10个体积为10.1mm的卵泡。ROV:34mm*23mm*35mm。见约八个体积为11.1mm的卵泡。2010年6月18日经上述三诊、四诊、五诊的周期性方案治疗，9个月后，尿妊娠试验（+），末次月经2011年5月28日。于2012年2月4日正常分娩一健康女婴。